Rekonstrukcja więzadeł krzyżowych, jak często rekonstrukcje się nie udają?

Crawford (2013) w przeglądzie ponad 14 badań, które oceniały długoterminową kondycje rekonstruowanych więzadeł krzyżowych stwierdza, że 1 na 9(!) operowanych pacjentów zerwie lub będzie mial niewydolne więzadło w długiej perspektywie.

Magnussen (2015) w przeglądzie badań 10 lat po rekonstrukcji podaje średnią ponownych zerwań na poziomie 8%.

Jak widać, nie są to małe liczby, więc problem wymaga większej uwagi.

Czemu zatem dochodzi do ponownych zerwań więzadła? Dlaczego przeczep nie spełnia swojej funkcji?

Niepowodzenia rekonstrukcji mają kilka głównych przyczyn:

1. Nieprawidłowe umiejscowienie przeszczepu -> najczęstsza przyczyna niepowodzeń w operacjach więzadeł krzyżowych. Prawidłowe umiejscowienie tuneli kostnych w kości udowej i piszczelowej jest kluczowe dla prawidłowej funkcji nowego więzadła. Teoretycznie kikut starego więzadła może wskazywać optymalne, anatomiczne miejsce. W praktyce (Matava 2015) wśród wielu ortopedów nie ma zgody co do optymalnego umiejscowienia tuneli.
2. Nieprawidłowe napięcie i zamocowanie przeszczepu -> każdy z nas różni się elastycznością więzadeł i ortopeda powinien idealnie dobrać „rozciągliwość” przeszczepu. Niestety nie zawsze się to udaje. Podobnie systemy mocujące przeszczep, chociaż bardzo zaawansowane technicznie, mają swoje ograniczenia i wymagają ogromnej precyzji.

Istotny jest też rozmiar nowego przeszczepu. Conte (2014) sugeruję, że średnica 8mm i większa zmniejsza ryzyko ponownego zerwania.  W ocenie przed zabiegiem, czy nadadzą się do niego mięśnie kulszowo-goleniowe może być przydatny ich rezonans, z oceną grubości ścięgien.

3. Pominięcie innych uszkodzeń w kolanie -> wykazano, że brak zabezpieczenia innych struktur, które są uszkodzone(np. kompleks tylno boczny, podwichnięcie rogu tylnego łakotki, zerwanie PCL) wpływa na niepowodzenie rekonstrukcji ACL.

4. Nieodpowiedni program rehabilitacji -> zarówno zbyt wolny jak i zbyt szybki program usprawniania, ma wpływ na niepowodzenie rekonstrukcji.

Nie ma ciągle zgody w środowisku na pytanie: kiedy powrót do wymagających aktywności ( piłka nożna, tenis, narciarstwo) jest bezpieczny?

Początkowo mówiono o 12 miesiącach, niektórzy lekarze i terapeuci obniżali granicę do 6 miesięcy. Aktualnie, dla sportowców rekreacyjnych, wraca się do granicy 9-12 miesięcy z uwagi na proces gojenia więzadła.

5. Ponowny uraz -> najmniej odkrywczy punkt. Kolejna trauma, często taka której nie można przewidzieć może skutkować zerwaniem przeszczepu. Dlatego ważny jest stopniowy powrót do aktywności, pod kontrolą fizjoterapeuty i lekarza.

Jak widać najwięcej problemów mogą stworzyć przeoczenia lub błędy techniczne w trakcie zabiegu. BMI
Dlatego niezwykle ważny jest wybór dobrego, doświadczonego w kwestii rekonstrukcji więzadeł krzyżowych, ortopedy. Najczęściej jest tak, że im więcej rekonstrukcji ACL rocznie ktoś wykonuje, tym rzadziej(procentowo) popełnia błędy.

Decydując się na zabieg, musimy zdawać sobie sprawę z tego, że nie ma gwarancji na pełne powodzenie zabiegu. Nie jesteśmy samochodami zaprojektowanymi do wymiany niektórych części.

Mimo najlepszych intencji lekarza operującego, zawsze coś może pójść nie tak jak powinno i często dowiemy się o tym kilka tygodni/miesięcy/lat później, kiedy zaczną się problemy.

Udanego poniedziałku i całego tygodnia!

Bibliografia:

1. Matava MJ et al.: „Multirater agreement of the causes of anterior cruciate ligament reconstruction failure: a radiographic and video analysis of the MARS cohort.”, Am J Sports Med, 2015 Feb;43(2):310-9.
2. Conte EJ et al.: „Hamstring autograft size can be predicted and is a potential risk factor for anterior cruciate ligament reconstruction failure.” Arthroscopy. 2014 Jul;30(7):882-90.
3. Crawford SN et al.: „Long-term failure of anterior cruciate ligament reconstruction.” Arthroscopy. 2013 Sep;29(9):1566-71.
4. Magnussen RA et al.: „ACL Graft and Contralateral ACL Tear Risk within Ten Years Following Reconstruction: A Systematic Review.” JBJS Rev. 2015 Jan 20;3(1)
5. Webster KE et al.: „Revision Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Outcomes in Younger Patients: Medial Meniscal Pathology and High Rates of Return to Sport Are Associated With Third ACL Injuries.” Am J Sports Med. 2018 Jan 1
6. Robb C et al.: „Meniscal integrity predicts laxity of anterior cruciate ligament reconstruction.” Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2015 Dec;23(12):3683-90
7. Samitier G et al.: „Failure of Anterior Cruciate Ligament Reconstruction.” Archives of Bone and Joint Surgery. 2015;3(4):220-240.